Παρακάτω μπορεί κάποιος να υποβάλει την αίτησή του σχετικά με την υποτροφία που προσφέρει το Ίδρυμα Α. Γ. Λεβέντη:
ΙΔΡΥΜΑ Α. Γ. ΛΕΒΕΝΤΗ
|
ΥΠΟΤΡΟΦΙΕΣ ΟΛΥΜΠΙΑΚΗΣ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑΣ 2019 - 2020 ΑΙΤΗΣΗ / ΔΗΛΩΣΗ
(Άθλημα : ………………………………………………….) |
01.. Επώνυμο....................... : (................................................................... )
- Όνομα:.......................... : (................................................................... )............ επικολλήσατε
- Επάγγελμα ή ιδιότητα... : (................................................................... )...... τη φωτογραφία
04.. Τόπος γέννησης............. : (................................................................... )........... σας εδώ
05.. Ημερομηνία γέννησης... : (.............................................Ηλικία.….:(…)
- Εθνικότητα.................... : (................................................................... )
07.. Υπηκοότητα.................. : (................................................................... )
- E-mail………………….: (……………………………………………)
09.. Ονοματεπώνυμο πατέρα : (........................................................................................... )
10.. Επάγγελμα πατέρα........ : (........................................................................................... )
11.. Είδος απασχόλησης....... : (........................................................................................... )
12.. Ονοματεπώνυμο μητέρας: (........................................................................................... )
13.. Το γένος........................ : (........................................................................................... )
14.. Επάγγελμα μητέρας...... : (........................................................................................... )
15.. Είδος απασχόλησης....... : (........................................................................................... )
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ:
16.. Διεύθυνση γονέων................................ : (............................................................... )
...... Πόλη: (.................................................. ) Χώρα: (................................................... )
...... Τ.Κ. (.................) τηλ.: (....................... )
17.. Διεύθυνση του υποψηφίου……………: (………………………………………...)
...... Πόλη: (.................................................. ) Χώρα: (................................................... )
Τ.Κ. (.................) τηλ.: (………………)
- Άλλο τηλέφωνο επικοινωνίας (πρωινές ώρες): (......................................................... )
19. Είστε μέλος της Εθνικής Ομάδας ή έχετε παγκόσμια/πανευρωπαϊκή διάκριση στην κατηγορία σας; Ναι Όχι
- Υποβάλλετε αίτηση στο Πρόγραμμα για πρώτη φορά........................... : Ναι Όχι
21.. Αν όχι, πότε υποβάλατε.......................................................................... : (.................. )
- Σας έχει εγκριθεί κατά το παρελθόν υποτροφία του Ιδρύματος............. : Ναι Όχι
- Έχετε υποβάλει ή θα υποβάλετε φέτος αίτηση για επιχορήγηση σε άλλο
Ίδρυμα, οργανισμό ή φορέα για το επόμενο έτος παράλληλα
με την παρούσα αίτησή σας ............................................... ……………: Ναι Οχι
- Εάν ναι, σε ποιο και πότε θα σας γνωστοποιηθούν τα αποτελέσματα... :
...... (........................................................................................................................................ )
...... (........................................................................................................................................ )
ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΤΕΡΕΣ ΑΘΛΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΚΡΙΣΕΙΣ
|
|
Διάκριση |
Άθλημα |
Διοργάνωση |
Έτος |
Επίδοση |
|
25. |
|
|
|
|
|
|
26. |
|
|
|
|
|
|
27. |
|
|
|
|
|
|
28. |
|
|
|
|
|
|
29. |
|
|
|
|
|
|
30. |
|
|
|
|
|
|
31. |
|
|
|
|
|
|
32. |
|
|
|
|
|
|
33. |
|
|
|
|
|
|
34. |
|
|
|
|
|
|
35. |
|
|
|
|
|
|
36. |
|
|
|
|
|
Ποιες χορηγίες /υποτροφίες σας έχουν χορηγηθεί μέχρι σήμερα σε σχέση με τον αθλητισμό;
|
|
Χορηγός
|
Από |
Μέχρι |
Ποσό |
|
37. |
|
..../...../..... |
..../...../..... |
|
|
38. |
|
..../...../..... |
..../...../..... |
|
|
39. |
|
..../...../..... |
..../...../..... |
|
|
40. |
|
..../...../..... |
..../...../..... |
|
|
41. Αναφέρατε κάθε άλλο χρήσιμο στοιχείο για την οικογενειακή και οικονομική σας κατάσταση που θα θέλατε να θέσετε υπόψη της Επιτροπής:
|
Δηλώνω υπεύθυνα και γνωρίζοντας τις νόμιμες συνέπειες ότι:
Είμαι κάτοχος του υπ' αριθμόν...................................... δελτίου ταυτότητας που εκδόθηκε την ....................από το .........Τμήμα. Αστυνομίας/Χωροφυλακής ..............................................................
Από άποψη ποινική, η κατάσταση μου έχει ως ακολούθως
α) Ουδέποτε ασκήθηκε ποινική δίωξη εναντίον μου :
β) Ουδέποτε καταδικάσθηκα σε ποινή :
γ) Εκκρεμεί εναντίον μου ποινική δίωξη :
Αιτία:…………………………………………………………………………………………….
Έχω καταλάβει μία από τις πρώτες 3 (1-3) θέσεις σε Ολυμπιακούς Αγώνες ή/και Παγκόσμια Πρωταθλήματα των διεθνών ομοσπονδιών Ανδρών και Γυναικών τα τελευταία 2 (δύο) χρόνια, ..............………………………………………………………...: Ναι ÿ Όχι ÿ
Διαθέτω χορηγό………………………………………………….: Ναι ÿ Όχι ÿ
Αν ναι, να αναφερθεί ο χορηγός και το ύψος της χορηγίας ………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Έλαβα γνώση των όρων και προϋποθέσεων της Προκήρυξης του Ιδρύματος Α. Γ. ΛΕΒΕΝΤΗ και δηλώνω ότι τους αποδέχομαι ανεπιφύλακτα.
Όλα τα στοιχεία που ανέφερα στην παρούσα ΑΙΤΗΣΗ - ΔΗΛΩΣΗ είναι πλήρη και ακριβή. Επισυνάπτω βεβαίωση της αρμόδιας αθλητικής ομοσπονδίας σχετικά με τις αθλητικές διακρίσεις/επιδόσεις μου που αναφέρονται στην παρούσα.
Σημείωση: Με την υπογραφή της παρούσας παρέχετε ταυτόχρονα τη ρητή συγκατάθεσή σας στο Ίδρυμα Α. Γ. Λεβέντη για την επεξεργασία προσωπικών σας δεδομένων. Παρακαλούμε, διαβάστε [ΕΔΩ] την Πολιτική του Ιδρύματος Α. Γ. Λεβέντη για την Προστασία Προσωπικών Δεδομένων (Privacy Policy) που επεξηγεί αναλυτικά πως επεξεργαζόμαστε τα προσωπικά σας
δεδομένα, και σημειώστε με Χ εδώ ότι κατανοείτε και αποδέχεστε την πολιτική αυτή.
Στην αντίθετη περίπτωση δεν θα είμαστε σε θέση να επεξεργαστούμε την αίτησή σας.
(Πόλη)………………......201… …. ΑΙΤ...........…
(υπογραφή)
- 42. Ημερομηνία παραλαβής ..../..../201… από:..................................................
Υπογραφή ...................................................... (Συμπληρώνεται από τη Γραμματεία)